结构胡氏支谱整理情况问卷调查表

本统计表填写1995年后出生的胡姓人员！请据实填写，如不据实填写造成的信息错误，责任自负！

父亲姓名

____________

子女姓名

____________

子女性别

男

女

联系电话

____________

出生地址（请填写到乡、村、组）

省份

城市

区/县

街道

出生日期

日期 ____________

出生时候

子时（23.00——01.00）

丑时（01.00——03.00）

寅时（03.00——05.00）

卯时（05.00——07.00）

辰时（07.00——09.00）

巳时（09.00——11.00）

午时（11.00——13.00）

未时（13.00——15.00）

申时（15.00——17.00）

酉时（17.00——19.00）

戌时（19.00——21.00）

亥时（21.00——23.00）

吉时（不知道出生时间）

是否健在（健在人员无需填写）

否

死亡日期（健在人员无需填写）

日期 ____________

死亡时间（健在人员无需填写）

子时

丑时

寅时

卯时

辰时

巳时

午时

未时

申时

酉时

戌时

亥时

吉时

死亡地址（请填写详细至乡、村、组）健在人员无需填写

省份

城市

区/县

街道

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