卫生服务利用调查表

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1. 您的性别
 男
2. 您的年龄:(周岁)
15-24
25-44
45-59
≥60
您的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
您的文化程度
没上过学
小学
初中
高中/技校/中专
大专
本科及以上
就业情况
在岗/在职
离退休
学生
失业/无业
去年您的家庭收入
10000以下
10001-30000
30001-80000
80001-150000
≥150001
近两周,你是否患过疾病?
您患病后是如何治疗的?
未治疗
纯自我治疗
两周内找医生
如果您选择自我治疗,原因是
自感病轻
医院就诊太贵
无时间
经济困难
交通不便
医疗机构服务差
其他
近两周,如果您患慢性病,是什么疾病?
高血压
糖尿病
关节炎
冠心病
慢性支气管炎
哮喘
胃炎或溃疡
肝炎
肝炎肝硬化
腰椎间盘疾病
中风脑出血
肿瘤
偏头痛
其他
如果您选择自我治疗,原因是?
自感病轻
选项2
请选择一个选项
选项1
选项2
请选择一个选项
选项1
选项2

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