亲爱的同学：
您好！
我们是四川农业大学社会工作专业的学生，首先感谢您在百忙之中抽出时间参与此次问卷调查！
这是一份与大学生拖延症有关的问卷，希望您能仔细阅读此份问卷，然后依据自己的实际情况填写问卷。答案无对错之分，只需按自己的实际情况，填入选项。本调查无需填写姓名，您的看法和意见对我们的研究有重要参考价值。我们会对您所做的回答进行严格保密。谢谢您的配合！
5.您认为造成拖延行为的原因是什么？
天生的特性
时间管理或计划方面的问题
一种慢性习得的心理障碍
不太清楚
7.您想进一步了解拖延吗？
不想了解
无所谓，有空就了解
希望有机会去了解
非常想了解
请选择以下选项
| | 总是 | 经常 | 有时 | 很少 | 从不 |
| 您到早上到了起床时间，有立刻起床吗？ | | | | | |
| 您有发现自己的时间不够用吗？ | | | | | |
| 您在迫不得已的时候才做出决定吗？ | | | | | |
| 拖延行为影响了您的正常生活了吗？ | | | | | |
| 矩阵行1 | | | | | |
15.当您对一件事拖延之后，会后悔之前不做吗？
不会，没什么，事后做一样的
偶尔会后悔
经常会后悔，但还是继续拖延
会后悔，但会积极完成所拖延的事情
16.您尝试过要改掉拖延行为吗？
没想过
想过，但未行动
做了很好的计划，并为此付出行动
想以后再说
18.您认为拖延是什么造成的？
没有计划，没有合理安排
缺乏个人兴趣
不知道怎么做
事情还不紧急，不重要
没有时间做
19.您认为拖延的消极影响有哪些
对自我意识和情绪的影响
对作业成绩的影响
对健康的影响
其他
20.您觉得自己拖延的原因是什么？
自身惰性
太追求完美
对失败或成功的恐惧
控制力不够，易受外界影响
对工作及自我的负面观念
家庭教育导致
因任务的性质（）