小学生初中生对近视眼的知识知晓与行为抽样回访问卷

1. 您的性别:
2. 您的年龄
    ____________
3. 所在学校
    ____________
4. 你听过屈光不正吗
听说过
没有听说过
5. 听谁说的
听大医院医生说的
听村里医生说的
听老师说的
听父母说的
听同学/朋友说的
从报纸、杂志上看的
从电视上看的
从广播里听到的
其他
6. 你认为什么是屈光不正
近视眼
老花眼
弱视
斜视
不知道
7. 你害怕得近视眼吗
非常害怕
很害怕
有点儿害怕
不害怕
根本不害怕
8. 近视眼对生活影响大吗
非常大
很大
有一点儿大
没有影响
9. 近视眼对学习影响大吗
非常大
很大
有一点儿大
没有影响
10. 你认为以下哪些行为可以预防近视眼
控制看电视、玩电脑的时间
佩戴眼镜
避免眼睛疲劳
看书时要保证充足的光线
坚持做眼保健操
看书保证坐姿正确
不在颠簸的车上看书
注意营养
其他
不知道
11. 下面的说法正确的是
正确 错误 不知道
近视眼戴眼镜视力会越来越差
近视不会让人失明
有的近视眼是天生的
戴上近视眼镜后,就不需要再做眼睛检查了
只要还看得到,眼睛近视一点儿没关系
必须经过正规检查,才能配眼镜
近视眼可以通过看医生手术治疗
近视眼可以通过吃药片治疗
12. 你愿意了解近视眼预防和治疗的知识吗
非常愿意
愿意
不愿意
13. 你希望由谁来告诉你近视眼预防和治疗知识
老师
医生
同学
家长
电视/广播
网络
报纸/杂志
其他
无所谓
不知道
14. 你上学期接受过视力检查吗
做过
没有做过
15. 你做视力检查是因为什么原因
自己感觉眼睛看不清
学校体检
父母要求
其他
16. 你在哪里检查的视力
学校
镇/乡里的医院
县城里的医院
专门的眼科医院
眼镜店
其他
记不清了
17. 你有近视眼吗
没有
不知道
18. 你上周平均每天看电视的时间约有多长
不到一个小时
1-2个小时
2-3个小时
3个小时以上
不看电视
19. 你每天玩手机或者电脑的时间大约有多长
不到一个小时
1-2个小时
2-3小时
3个小时以上
不玩手机
20. 你对戴眼镜有什么看法
好看
不好看
不方便
会被其他人嘲笑
会让人的眼睛变形
无所谓
其他
21. 你戴眼镜吗
不戴
22. 你没有戴眼镜的原因是
近视不严重
家里没有钱
还没有去配
其他
23. 你戴的眼镜从哪里来的
到眼镜店配
到医院眼科配的
在街上买的
别人给的
其他
24. 你佩戴眼镜的习惯是
除了睡觉都戴
有时戴有时不戴
很少戴
其他

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