被试听力数据问卷

以下是关于您的孩子的听力状况，请尽可能填写。感谢您能抽出几分钟时间，现在我们就马上开始吧！

孩童姓名

____________

性别

女

男

出生日期

日期 ____________

所在班级

____________

"出生"听力状态

健听

听障

发现听力障碍的年龄（___个月）

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听损病因

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左耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)

____________

右耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)

____________

左耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)

____________

右耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)

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左耳助听设备

无

助听器

人工耳蜗

其他

右耳助听设备

无

助听器

人工耳蜗

其他

第一次配戴助听器的日期（年月日，可写估算日期）

日期 ____________

第一次人工耳蜗手术日期

日期 ____________

第二次人工耳蜗手术日期

日期 ____________

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