尊敬的叔叔阿姨: 您好，为了了解目前老年护理的现状，帮助老年人学习保健知识，延长老年人的健康预期寿命，提高老年人的日常生活能力，进一步完善养老护理服务体系，特邀请您参加本次问卷调查活动。
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您的年龄
60岁以下
60岁-70岁
70岁-80岁
80岁以上
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您参加了哪种医疗保险
职工医保
居民医保（新农合）
商业保险
其他
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您目前的生活自理能力
完全自理
一般、部分需要照顾
很多需要照顾
完全需要照顾
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您主要患有的慢性病
心、脑血管病
糖尿病
高血压
其他
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您在哪里住过院
乡镇 卫生院
市医院
中医院
其他
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您住养老院的原因
有人聊天照顾不会孤单寂寞
子女繁忙没有时间
减轻子女负担
处于生活无奈
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入住养老院后感觉自己的生活
幸福快乐
平平淡淡
经常想念家人
时常感到孤独
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您接受过老年人生活的安全防范措施教育吗？
经常有
偶尔有
从来没有
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您在养老院最关注什么？（可多选）
饮食
环境
护理人员的态度
价格
讲授健康养生知识
娱乐活动
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您平时是否关注自己的健康？
经常关注
偶尔关注
从不关注
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您觉得您目前的身体状况如何？
很好
比较好
一般
比较差
很差
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您目前生活中的不便有哪些？（可多选）
没有不便
吃饭、行动不方便
感到孤独、没人聊天
没有事情可做感到生活很无聊
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你平时参加什么样的娱乐活动？
聊天
打牌、打麻将
看电视、报纸、杂志
体育锻炼
唱歌跳舞
琴棋书画
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您需要有专业的人员对您进行健康科学的养老指导吗？
需要
不需要
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您需要哪些健康知识？
自我照顾
生活方面（饮食、活动、）
疾病方面（用药、康复）
健康养生
沟通交流