长春市儿童视力健康调查问卷

为了解长春市家长对儿童视力健康的关注程度与需求，进一步做好儿童视力健康管理服务和保障工作，现特开展此次儿童视力健康调研，麻烦您帮忙填答。此问卷为匿名填写，请选择最符合您现实情况的选项即可。非常感谢您的支持与配合！
一、基础信息
孩子的性别
男
女
孩子的出生日期
日期    ____________
父亲的年龄是？
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51岁及以上
母亲的年龄是？
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51岁及以上
父亲的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
母亲的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
您孩子的主要照养人？
您与配偶自己
祖父母或外祖父母
育婴师
其他
您的家庭月收入大约为多少元？
3000元及以下
3000-5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000元及以上
父亲目前的职业是？
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
暂无职业
其他职业人员（请注明）
母亲目前的职业是？
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
暂无职业
其他职业人员（请注明）
您家庭的居住地点？
城市内密集楼房区
城市内楼房间隔较远的小区
城郊
农村
二、母亲孕期及分娩时情况
母亲分娩的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
母亲孕期是否有以下高危因素？
无高危因素
接触过有害理化因素（腹部放射线、化工物品、高压线等）
吸烟
饮酒
妊娠糖尿病
其他
母亲孕期是否有营养元素的缺乏？
无营养缺乏
钙
维生素A
维生素C
维生素D
蛋白质
其他
分娩期是否有以下高危情况？
无高危因素
胎位不正、胎盘早剥、胎膜羊水早破
脐带绕颈、打结、细小
胎盘老化、钙化、阻塞
羊水过多、过少及污染
其他
三、新生儿期及婴儿期情况
您孩子出生时的身长体重？
身长（cm）    ____________
体重（kg）    ____________
是否为多胎？
是
否
孩子新生儿期及婴儿期是否有营养元素的缺乏？
无营养缺乏
钙
维生素A
维生素C
维生素D
蛋白质
其他
孩子新生儿期是否有过以下经历？
无异常情况
黄疸蓝光照射治疗
感染
青紫、呼吸差、吸吮差、反应差
其他
孩子婴儿期是否有过以下经历？
无相关经历
床铃固定不动
孩子睡眠姿势固定不变
其他
四、其他视力异常影响因素调查
您孩子目前的身高体重
身高（cm）    ____________
体重（kg）    ____________
您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？
从不
偶尔
经常
总是
您的孩子经常吃甜食、油炸食品、喝碳酸饮料吗？
从不
偶尔
经常
总是
孩子是否有营养元素的缺乏？
无营养缺乏
钙
维生素A
维生素C
维生素D
蛋白质
其他
您与您配偶是否有视力问题？
是
否
您与您配偶具体的视力问题？
    ____________
您对您的孩子视力健康状况了解吗？
很了解
不清楚
您是如何知道孩子的视力的？
幼儿园体检通知
定期带孩子检查
您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？
从不
偶尔
经常
总是
孩子每天看电子产品的时间？
1小时
1-2小时
2-3小时
3小时
孩子每天写作业看书的时间？
1小时
1-2小时
2-3小时
3小时
孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书或电子产品？
是
否
孩子平时写字看书的姿势正确吗？
从不
偶尔
经常
总是
您认为的孩子应该从多大开始定期进行视力检测？
6个月
1岁以后
3岁以后
上小学之后
出现视力问题以后
您认为应该多久为孩子进行一次视力检查？
半年
一年
从不
其他
您认为近视能够防治吗？
可以防治
可防不能治
不知道
不能防治
您认为孩子验光有必要散瞳吗？
有必要
没必要
没听说过
您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？
配镜
角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)
暂时先观察
近视治疗产品
其他
您会为孩子选择在什么地方配镜？
平价眼镜超市
一般眼镜店
知名眼镜连锁店
医院视光验配中心
您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？
有
没有
不清楚
其他
您了解学龄前儿童远视储备的重要性吗？
了解
不清楚
你知道什么是真性近视与假性近视吗？
知道
了解一点
不清楚
您认为近视防治应采取怎样的措施？
综合措施防治
选择单一产品
配眼镜
不管不问,孩子长大就好了
您为孩子报的业余学习班是？
体育类
书画类
棋类
琴类
手工活动
文化类
其他
您会为孩子每年视力保健花费多少元？
300元及以下
300-500元
500-1000元
1000元及以上
您认为应该采取哪种方式对孩子进行视力检测？
对数视力表
验光仪
其他
孩子有视力问题，你是如何发现的？
幼儿主动告知
家长日常观察
视力检查
以下哪种情况你觉得孩子需要检查视力？
看远处事物眯眼睛
看书离得近
总眨眼
其他
你更愿意去哪里为孩子检查视力？
医院
眼镜店/视光中心
学校体检
您孩子是否有过以下情况？
无
患有慢性疾病
患有眼疾
眼外伤史
其他
您孩子每天接触自然光照射的时间？
1小时以内
1-2小时
其他
您孩子经常做哪些体育运动？
田径
篮球
足球
乒乓球
羽毛球
其他
您孩子学习环境？
过暗
过亮
正常
其他
您孩子每天睡眠时间？
7-8h
9-11h
其他
您孩子睡觉时是否关灯？
开灯睡觉
关灯睡觉
无特殊偏好
您孩子是否每天都做眼保健操？
是
否
五、儿童视力检查结果
你孩子的视力是否正常？
是
否
不清楚
视力屈光结果
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________

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