职称
护士
护师
主管护师
副主任护师
主任护师
住院医师
医师
主治医师
副主任医师
主任医师
您认为患者出院后还需哪些方面的延伸服务？请在相应的选项上划“√”---延伸服务内容
| | 非常需要 | 需要 | 无所谓 | 不需要 | 完全不需要 |
| 书面的出院计划 | | | | | |
| 用药指导 | | | | | |
| 饮食指导 | | | | | |
| 生活方式指导 | | | | | |
| 居住环境评估 | | | | | |
| 疾病相关知识宣教 | | | | | |
| 预防并发症[2] | | | | | |
| 疾病复发的诱因与先兆 | | | | | |
| 疾病复发的急救知识 | | | | | |
| 提醒复诊 | | | | | |
| 心理疏导 | | | | | |
| 康复锻炼 | | | | | |
| 休息与运动 | | | | | |
| 身体状况的评估（如测血糖、测量体温、血压、心率等） | | | | | |
| 协助检查（如抽血等） | | | | | |
| 专科护理（如伤口造口护理、管道护理等） | | | | | |
如果您的患者还需要其他方面的需求，或者您有其他想法和建议，请提出：
您认为患者出院后还需要通过下列哪些途径来为其提供延伸服务？请选择“需要”或 “不需要”，若“需要”请填写最合适的频次。---医疗护理服务的途径
| | 是否需要 | 若“需要”每隔多久一次 |
| 出院宣教 | ____________ | ____________ |
| 成立延续服务中心 | ____________ | ____________ |
| 建立医院社区双向转诊 | ____________ | ____________ |
您认为患者出院后还需要通过下列哪些途径来为其提供延伸服务？请选择“需要”或 “不需要”，并选择最合适的频次并划“√”。---医疗护理服务的途径
| | 需要 | 不需要 | 若“需要”每隔1次/周一次 | 若“需要”每隔1次/半月一次 | 若“需要”每隔1次/月一次 | 若“需要”每隔1次/3月一次 | 若“需要”每隔1次/半年一次 | 若“需要”每隔1次/年一次 |
| 电话或短信随访 | | | | | | | | |
| 信件（E-mail）随访 | | | | | | | | |
| 家庭访视 | | | | | | | | |
| 开设专科护理门诊 | | | | | | | | |
| 建立病友俱乐部 | | | | | | | | |
| 举办健康知识讲座 | | | | | | | | |
| 建立健康教育网络平台（如QQ群、博客、论坛、微信、微博等） | | | | | | | | |
您认为患者出院后需要由哪些人员为其提供延伸服务?(可多选)
医生
护理人员
社区医生
社区护士
药剂师
康复师
营养师
心理医生
社会工作者
以护士为主导的多学科团队
以医院为主导的医院一社区一体化团队
其他
您是否同意以下说法？请在相应的选项下划“√”
| | 同意 | 不同意 | 不知道 |
| 开展出院患者延伸服务能够解决患者居家护理的疑难问题 | | | |
| 开展出院患者延伸服务能够促进疾病康复，减少并发症的发生，从而提高生活质量 | | | |
| 开展出院患者延伸服务能够降低患者后续的医疗费用 | | | |
| 医护人员有责任为出院患者提供延伸服务 | | | |
| 我具备为患者提供延伸服务的专业能力 | | | |
| 为出院患者提供延伸服务加重了医护人员的工作负担 | | | |
| 目前延伸服务并没有真正系统地开展起来 | | | |
| 医院或科室应该设立专业团队来负责延伸服务的安排、组织、协调和实施 | | | |
在延伸服务实践过程中，您所面临的主要障碍和挑战有哪些?(可多选)
人力资源不足
护士水平参差不齐
护士对延伸护理认知度低
经费短缺
收费标准不明确
延伸服务流程无相关指导及标准
交通工具缺乏或不足
相关法律法规不完善 □患者对延伸服务的认知度低
患者失访率高
缺乏上级领导部门的支持
缺乏国家相关政策指导
缺乏与医生及其他学科专业人员的合作
缺乏医院—社区联网协作机制
其他（请列出）
面对延伸服务存在的困难和挑战，您认为该如何克服或解决，或者有什么建议?