蚌埠地区学龄儿童睡眠打鼾情况问卷

欢迎参与本次问卷，以下问题由孩子父母或代养人等熟悉孩子睡眠习惯者填写！谢谢合作！ 
如果近期未注意观察学生睡眠情况请在观察1-2周后再填写。
基本信息1：学生姓名：
    ____________
基本信息1：性别
男
女
基本信息1：学生年龄
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
基本信息1：学生体重（kg）：
    ____________
基本信息1：学生身高（厘米）：
    ____________
基本信息1：学生颈围（经喉结的颈部水平围长） （厘米）：
    ____________
基本信息1：学生颈长（平卧，头尽量后仰，从下巴骨下缘到胸骨上缘的长度） （厘米）：
    ____________
基本信息1：学生学校：
    ____________
基本信息1：学生年级：
幼儿园小班
幼儿园中班
幼儿园大班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
父亲学历
无学历
小学
初中
高中
大专
本科
硕士
博士
博士后
父亲是否经常打鼾（睡眠时张口呼吸）
没有
受凉、饮酒等时才有
经常，但不是整夜都是
经常，且常常整夜都是
母亲学历
无学历
小学
初中
高中
大专
本科
硕士
博士
博士后
母亲是否经常打鼾（睡眠时张口呼吸）
没有
受凉、饮酒等时才有
经常，但不是整夜都是
经常，且常常整夜都是
日常抚养者与儿童关系：
父亲
母亲
（外）祖父，（外）祖母
其他亲属
非亲属
日常抚养者学历
无学历
小学
初中
高中
大专
本科
硕士
博士
博士后
你对儿童打呼（睡眠时张口呼吸）的认知：
正常
不正常，但是不认为有问题
是疾病，但是不是大病，不需要治疗
是疾病，需要治疗
你知道“腺样体肥大”这个疾病吗？
不知道
知道，听医生说过
知道，听朋友（亲戚、同事、同学、邻居等）说过
知道，看过宣传单（宣传手册，网络查询等）
你的孩子做过腺样体手术吗？
没有
单纯切除腺样体
扁桃体、腺样体一起切除
单纯切除扁桃体
有，但是不知道切除的是哪个。
学生是否有哮喘病史：
有，经常发作
有，且近半年有发作
有，但近半年没有发作
医生说有，但没见到孩子明显发作
没有
学生是否有扁桃体肥大或反复扁桃体发炎：
有，经常发作
有，且近半年有发作
有，但近半年没有发作
医生说有，但没见到孩子明显发作
没有
学生是否有感冒（上呼吸道感染）：
有，经常发作
有，且近半年有发作
有，但近半年没有发作
医生说有，但没见到孩子明显发作
没有
孩子是否独自在自己床上睡觉？
通常（5-7晚/周）
有时（2-4晚/周）
偶尔（0-1晚/周）
孩子入睡时是否张口呼吸？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子入睡时是否侧身或俯卧才能入睡？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子入睡时是否伴有翻身或肢体节律性动作？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子入睡时是否鼻塞？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
白天也有明显鼻塞
孩子入睡时是否有鼾声？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子睡眠中是否有磨牙现象？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？
整晚都是
大部分时间是
经常
偶尔
没有
孩子通常一天睡觉时间（包括晚上和白天的总睡眠）：
小于8小时
8小时
9小时
10小时
11小时
12小时
大于12小时
孩子是否有尿床现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有说梦话现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有说磨牙现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有易惊醒？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否同父母（或代养人）在同一房间内睡觉？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有半夜醒来且伴有无法安慰的哭吵、出汗的现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否醒来后情绪不佳？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子白天是否有打盹现象？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否有在活动过程中突然入睡的情况？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）
孩子是否看起来疲乏？
通常（5-7次/周）
有时（2-4次/周）
偶尔（0-1次/周）

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