丽珠-尊享e生用户信息采集调查问卷

尊敬的客户:感谢您在百忙之中能抽出宝贵的时间来填写这份问卷。本次问卷是针对丽珠集团为其员工采购众安保险的“尊享E生”团体保险产品。请仔细阅读问卷内容并填写相关信息。本次调查用于搜集投保信息,请按照您的实际情况回答每个问题。我们对您的合作与支持表示由衷的感谢!


尊享团险介绍
一、保险责任:
A、一般医疗保险金,最高200万元/年,包含住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊医疗费用。年免赔额1万,确诊恶性肿瘤且住院的被保险人,可豁免确诊日后及续保年度的免赔额
B、恶性肿瘤医疗保险金,最高200万/年,包含恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤门诊手术医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用,无免赔额
二、赔付比例:100%,以有社会医疗保险或公费医疗身份参保,但未以社会医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,本保险按照应赔付金额的60%进行赔付。
三、等待期:新保人员本保单疾病治疗的等待期为30天,扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗等待期为90天。意外医疗及连续投保无等待期。
四、就诊医院:指经中华人民共和国卫生部门审核认定的公立二级或以上的综合性或专科医院或保险人认可的医疗机构,且仅限于上述医院的普通部,不包括如下机构或医疗服务:
(一)特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院;
(二)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构;
(三)休养、戒酒、戒毒中心。

您的姓名
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您的手机号码
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您的身份证号码
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您的年龄区间(按实际周岁算)
超过60周岁
未满60周岁
您与丽珠集团的关系
我是丽珠集团的员工本人
我是丽珠集团的员工配偶/父母
我是员工子女
如您是丽珠员工的家属,请填写该员工的身份证号码
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您是否有参加社保?(我国目前社保种类有:城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险,新农合,部队的公费医疗保险(红卡),符合其中任何一种类型都属于有社保人员)
有社保
无社保
您过去1年内是否发现健康检查异常(如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等),过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗(不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院)?
您过去两年内投保人身保险或健康保险时,是否被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保?
您目前或过往是否患有下列疾病:良、恶性肿瘤(含原位癌),2级或以上高血压(收缩压大于160mmHg,或舒张压大于100mmHg),冠心病,心肌病、心肌梗死,脑梗死,脑出血,脑外伤后遗症,风湿性心脏病,心功能不全二级(含)以上,慢性肾炎、肾萎缩、肾功能不全,肝炎(肝炎病毒携带者),肝硬化,重型再障性贫血,系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,糖尿病,阿尔茨海默病,帕金森氏病,癫痫,精神病,先天性疾病,法定传染病(包含甲类及乙类),慢性阻塞性肺病、瘫痪 ,性病、艾滋病及HIV阳性?
您过去1年内是否存在下列症状:反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、性质不明的肿块、消瘦(非健身原因所致的体重减轻5公斤以上) ?
(适用于女性)您是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病、宫颈不典型增生;半年内存在阴道异常出血、乳头异常溢液、疼痛、糜烂或回缩、乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩等症状?
我是男性,不适用
两周岁以下被保险人出生时体重是否低于2.5公斤,是否早产,窒息,发育迟缓,脑瘫。
不适用

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