济爱预约信息登记
上海济爱老码头门诊部是济爱医疗旗下位于上海地区的综合门诊部,目前开设消化
专科、口腔科、中医科、儿科、运动干预等多个科室,以消化专科为诊疗特色,擅长全方位胃肠道及肝胆胰疾病的诊疗服务,尤其是慢性、难治性相关疾病,诊所核心业务是知名专家做无痛胃肠镜技术。
姓名
____________
性别
男
女
出生年月
日期 ____________
联系方式
____________
期望进一步咨询的问题
肌肉骨骼问题
幽门螺杆菌
口腔问题
其他健康
期望预约的日期
日期 ____________
期望预约的时间
时 ____________
分 ____________
诊所主要收费目录
____________
诊所地址:上海市黄浦区中山南路505号12号楼济爱医疗
联系方式:63676608
就诊时间:请提前来电进行预约
____________
相关模板
2019学年度校级先进评选
萌宝来袭!你最爱谁?
摄影展最佳作品投票
优秀教师评选
广州市白云区中小学音乐教师信息技术融合音乐课堂培训调查问卷
学校新一届教代表投票
更多免费模板
9题 | 被引用0次
0
使用此模板创建