您目前的职业是？
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员（请注明）
请填写以下内容
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
疾病对您以下各方面的影响程度？
工作/学业 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
社交生活 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
家庭生活/家庭责任 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
1周内受损的天数
在上一个星期里，您的疾病症状导致您无法上课或上班，或不能正常履行日常职责的天数是多少？ （0-7） ____________
在上一个星期里，虽然您去上学或工作，但您觉得您的疾病症状影响了您，从而使您的效率低，有多少天有这种情况呢？ （0-7） ____________
过去的7天中，你有多少次说话时忘记刚才说到哪了？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次很难记得别人的名字，甚至是你已经见过几次的人？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记进屋干什么？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次很难把事情条理化？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次在谈话中对别人说的话很难集中注意力？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记你是否做过某事？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记安排好的会议或约会？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次很难计划今天做什么？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次阅读的时候很难集中注意力？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记过去24小时你做过的事情？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记日期，除非你查看过？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次即使有很多事情要做，也很难开始?
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次发现你心不在焉？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次打完电话之后忘记交谈的内容？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记日常生活中的一些事，比如锁门、关掉炉灶或者定闹钟？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次感觉大脑一片空白？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次即使看了几秒钟也很难记住数字？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记2、3天前做过的事情？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次忘记吃药？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
过去的7天中，你有多少次很难做决定？
从无
很少（1~2次）
有时（3~5次）
经常（5~7次）
很经常（几乎每天）
在过去的2周，做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事
在过去的2周，难于入睡；半夜会醒；或相反，睡觉时间过多
在过去的2周，不喜欢自己——觉得自己做的不好、对自己失望或者有负家人的期望
在过去的2周，难于集中精力做某事，例如看报纸或看电视
在过去的2周，其他人反映你行动或者说话迟缓；或者相反，你比平常活动更多——坐立不安、停不下来