佛山市妇幼保健院计划生育情况排查表
医院要求组织全院员工填写（佛山市妇幼保健院计划生育情况排查表）我科本周内完成，谢谢配合！
科室：
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工号：
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本人信息
姓名：
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性别：
男
女
民族：
汉族
满族
蒙古族
其他
出生年月日期：
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身份证号码：
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工作单位：
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目前户籍所在地
省份
城市
区/县
街道
您目前的婚姻状况是？
未婚
已婚
再婚
离异
初婚日期：
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离婚时间：
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再婚时间：
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目前正处在婚姻形态：
是
否
配偶信息
配偶姓名：
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配偶性别
男
女
配偶民族
汉族
满族
蒙古族
其他
配偶出生年月日期：
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配偶身份证号：
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配偶工作单位：
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配偶目前户籍所在地
省份
城市
区/县
街道
配偶婚姻状况是？
未婚
已婚
再婚
离异
配偶初婚日期：
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配偶离婚日期：
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配偶再婚时间：
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子女情况
目前育有多少子女
0
1
2
3
4
子女1姓名：
____________
子女1性别：
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子女1的出生年月日期：
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子女1是否为领养
是
否
子女1是否为符合政策再生育（如残疾儿等）
是
否
子女2姓名：
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子女2性别：
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子女2出生年月日期：
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子女2是否为领养
是
否
子女2是否为符合政策再生育（如残疾儿等）
是
否
子女3姓名：
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子女3性别：
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子女3出生年月日期：
____________
子女3是否为领养
是
否
子女3是否为符合政策再生育（如残疾儿等）
选项1
选项2
子女4姓名：
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子女4性别：
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子女4出生年月日期：
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子女4是否为领养：
是
否
子女4是否为符合政策再生育（如残疾儿等）
是
否
计划生育规定
有无违反计划生育规定情况：
无
有
备注说明（按需填写）
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