一乡人远程教育（第二届）学生招募报名表

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姓名

____________

性别

男

女

开学后年级

三年级

四年级

五年级

六年级

学习成绩

班级成绩过半

班级成绩未过半

报名科目（最多选三项、科普教育必选）

语文

数学

英语

科普教育

家长是否同意协助教师监管督促学生

同意

不同意

家长联系方式

电话一 ____________

电话二 ____________

籍贯

省份

城市

区/县

街道

小学名称

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报名理由综述

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