单位编制情况:
填空1 ____________
填空2 ____________
结核病防治人力资源情况
| | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 部门/科室 | 岗位 | 学历 | 职称 | 专职/兼职 | 开始从事结核病防治时间 | 是否正式编制 |
| 人员1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员5 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员6 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员7 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员8 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员9 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 人员10 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
痰涂片检查设备配置情况（填写具体数量，无配备请填“0”）
| | 生物安全柜（个） | 荧光显微镜（个） | 双目显微镜（台） |
| 数量 | ____________ | ____________ | ____________ |
痰培养检查设备配置情况（填写具体数量，无配备请填“0”）
| | 快速诊断设备XPERT（台） | 快速诊断设备HAIN（台） | 生物安全柜（个） | 圆周振荡器（个） | 电热恒温培养箱（个） | 菌株运输盒（个） | 高压蒸汽灭菌器（个） | 冰箱（个） | 试管架（个） | 定时器（个） |
| 数量 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
2018年是否开展督导评估（季度、半年或年度考核）
2018年常规数据监测与分析多少次，监测报告多少份？
数据监测与分析次数 ____________
监测报告份数 ____________
药品储藏是否达到要求（设立专库专区保存药品，有温湿度计及记录，药品堆放距离地面高度>10cm，离墙面、屋顶>30cm，堆放高度<2m，不同批号分开摆放）
落实新生入学体检：
2018年将结核病纳入新生入学体检项目的学校（包括托儿所和培训机构）多少个？ ____________
纳入率（已纳入学校/学校总数） %是多少？ ____________
学校结核疫情处置情况
| | 散发学校结核疫情（起） | 处置散发学校结核疫情（起） | 构成突发公共卫生事件（起） | 合计筛查人数（人） | 合计筛查新发现病例数（人） |
| 数量 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
组织开展结核病防治工作督导、检查工作
| | 督导定点医院 | 督导乡卫生院 | 督导村卫生室 | 访视病人数 | 有督导记录份数 | 应督导次数 | 督导完成率（%） |
| 单位数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 次数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
2018年开展培训情况：
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
组织开展结核病防治健康教育工作情况
| | 电视节目播放（天） | 广播节目播放（天） | 报刊杂志（篇） | 发放宣传材料（份） | 标语（幅） | 宣传栏（期） | 现场宣传（次） | 微信等媒体宣传（篇） |
| 实际数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |