北京天坛医院免费脑起搏器手术评估报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
手机
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61-80岁
80岁以上
病程几年
    ____________
诊断疾病
    ____________
希望几月份到天坛医院评估
    ____________
希望哪位专家评估
冯涛教授
张建国教授
冯涛教授张建国教授团队联合评估
我们会根据大家的时间与天坛医院专家的时间合理安排评估,请及时加帕金森病友北京之家微信号实时了解情况,13691545769

9题 | 被引用1次

使用此模板创建