乳腺癌病情数据情况调查
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姓名
____________
您的年龄是？
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
身高
150cm以下
150~159cm
160~169cm
170cm以上
体重
40kg以下
40~49kg
50~59kg
60~69kg
70~79kg
80kg以上
是否有乳腺癌家族史
是
否
患病前是否生育
是
否
生育后是否哺乳
是
否
何时检测到患病
40岁以下
40~49岁
50~59岁
60~69岁
70岁及以上
何种影像检测手段
钼靶
X射线
MRI（核磁共振）
其他
是否远处转移
是
否
术前是否化疗
是
否
化疗方案（选填）
____________
手术方案
保乳
改良根治术
其他
腋窝淋巴结数（选填）
____________
术后是否化疗
是
否
术后是否闭经
是
否
术后是否放疗
是
否
放疗方式
普放
3DCRT
其他
局部复发部位
原位
腋下淋巴结
其他
感谢您参加此次问卷调查！
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