新药临床研究报名表

患者或家属可以填写基本信息，登记后会有医学人员来帮助核实患者相关情况，根据患者的疾病情况匹配适合的新药临床研究。

患者姓名

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患者的年龄

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手机号码

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地址

省份

城市

区/县

街道

患者的疾病描述

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