膏方服用用户信息登记表
为保证膏方服用可以产生更好的效果，请您严谨答题
推拿班学员信息（第几期+学员姓名）
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膏方服用人实名制信息
姓名 ____________
身份证号码 ____________
膏方服用人性别
男
女
膏方服用人其他基本信息
年龄 ____________
身高 ____________
体重 ____________
脸部正面（需光线良好，原相机拍摄）
【选择文件】(5MB以内)
舌苔照片（需光线良好，原相机拍摄）
【选择文件】(5MB以内)
舌下照片（需光线良好，原相机拍摄）
【选择文件】(5MB以内)
小腿皮肤照片（需光线良好，原相机拍摄）
【选择文件】(5MB以内)
膏方服用人最痛苦的症状或者最需要调理的问题是什么？（尽量详细描述）
____________
膏方服用人睡眠情况
容易失眠
多梦
睡眠较好
有无过敏
有
无
是否怕冷或怕热
正常
怕冷
怕热
日常说话以及声音情况（可多选）
声音低沉
声音洪亮
喜欢说话
不喜欢说话
说话时咽喉无明显不适
说话时咽喉有明显不适
日常出汗情况（可多选）
出汗正常
无汗，运动时出汗也较少
有汗，容易大汗淋漓
有汗，睡觉容易盗汗
手部情况
手部温度正常，无手脚发麻情况
手部常常觉得比较热
手部常常觉得比较冷
常常有手脚发麻情况
大小便情况（可多选）
大小便都正常，以下情况均没有
时常会拉肚子
有拉稀情况
拉稀情况下大便粘臭
拉稀情况下大便没什么味道
有便秘情况
有便血情况
小便颜色赤黄
小便颜色清白
有小便不畅或不禁的情况
尿血
饮食胃口情况
胃口很好，饭后无不适
胃口不好，常常没有食欲
经常容易饿
饭后容易腹胀
以下哪个词能描述你常常有的心情
喜悦
愤怒
忧郁
思虑
悲伤
恐惧
惊悸
身体还有以下哪些症状？（可多选）
乏力倦怠
头重脚轻
少言懒言
嗜卧
时冷时热
长期低烧
淋巴结肿大
胸骨刺痛
站立容易累
梦遗
早泄
阳痿
不孕
发热出汗
哮踹
咳嗽
气短
有痰
打嗝
呕逆
恶心
经常流鼻血
经常牙龈出血
肢体震颤
肢体僵硬
饮水情况（可多选）
经常觉得口渴
喜欢喝热的水
喜欢喝冷的水
口渴后喝水不能解渴
是否有去医院检查，查出什么？有没有什么既往病史？
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是否头痛？什么情况下头痛？（比如：着凉的时候；压力打的时候；生气的时候）
____________
女性生理情况（女性填写）
月经情况：（月经量：多，少；月经颜色：暗，红、淡） ____________
月经粘稠度（清稀、有血块、痛经、漏泄） ____________
白带情况（有，无，多，少，白，黄，腥，臭） ____________
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