关于IBD病人出门担心程度的调查

感谢您能抽出3分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请问你的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

请问你的性别是？

男

女

请问你是溃疡性结肠炎还是克罗恩病？

溃疡性结肠炎

克罗恩病

还未确诊

在IBD疾病发作期，你担心外出时找不到厕所吗？

是

否

在IBD疾病缓解期，你担心外出时找不到厕所吗？

是

否

1颗心代表不担心，2颗心代表有点担心，3颗心代表中度担心，4颗心代表很担心，5颗心代表最担心。请请给以下各项打分

	担心程度的评分
担心出门	★ ★ ★ ★ ★
担心旅游	★ ★ ★ ★ ★
担心坐大巴	★ ★ ★ ★ ★
担心找不到厕所	★ ★ ★ ★ ★
担心出门没带药	★ ★ ★ ★ ★
担心联系不上医生	★ ★ ★ ★ ★

6题 | 被引用0次

使用此模板创建