本问卷在世界卫生组织生存质量测定量表基础上设计，为不记名问卷，并不涉及个人隐私，请放心填写。所有问题都只是您最近两星期内的情况，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案；请根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。感谢您的支持！
您的年龄
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60岁以上
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其他
您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣
很少有乐趣
一般
比较有乐趣
极有乐趣
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力
很少有精力
一般
多数有精力
完全有精力
您认为自己的外形过得去吗？
根本过不去
很少过得去
一般
多数过得去
完全过得去
您有机会进行休闲活动吗？
根本没机会
很少有机会
一般
多数有机会
完全有机会