沙家浜卫生院慢病管理调查问卷

       糖尿病是全世界最主要的慢性非传染性疾病之一,而中国是全球糖尿病患者人数最多的国家,过去30年来,中国糖尿病患病率急剧增加,糖尿病防治形势严峻。长期存在的高血糖会导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、神经的慢性损害和功能障碍,阻击糖尿病刻不容缓!
      糖尿病患者自我管理是控制糖尿病的关键,糖友需要管理好5件事:情绪、饮食、运动、药物、监测。
      糖友需按时监测血糖、糖化血蛋白、血压、血脂、体重等,还需要每年进行一次糖尿病并发症(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、糖尿病大血管并发症等)筛查。
姓名
    ____________
手机
    ____________
性别
年龄
    ____________
是否有高血压
血压值(mmHg)
收缩压    ____________
舒张压    ____________
服用的高血压药类型
钙离子拮抗剂
利尿剂
β受体阻滞剂
ACEI
ARB
是否有糖尿病
糖尿病病史几年
    ____________
服用糖尿病药物类型
磺脲类
二甲双胍
糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮
DPP-4抑制剂
SGLT2抑制剂
GLP-1类似物
是否注射胰岛素
血糖值-空腹(mmol/L)
    ____________
血糖值-餐后(mmol/L)
    ____________
血糖值-随机(mmol/L)
    ____________
糖化血红蛋白(%)
    ____________
眼底检查时间
未检查
1个月前
3个月前
半年前
一年前
及时会诊
末梢神经检查时间
未检查
1个月前
3个月前
半年前
一年前
及时会诊
血管超声检查时间
未检查
1个月前
3个月前
半年前
一年前
及时会诊
微量尿蛋白(mg/L)
    ____________
肌酐值(μmol/L)
    ____________
血脂-胆固醇(mmol/L)
    ____________
血脂-LDL(mmol/L)
    ____________
是否服用降血脂药物
空腹C肽值(ng/ml)
    ____________
空腹胰岛素值(μIU/ml)
    ____________
餐后2小时C肽值(ng/ml)
    ____________
餐后2小时胰岛素值(μIU/ml)
    ____________
CA199(U/ml)
    ____________

28题 | 被引用2次

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