您的文化程度
小学及以下
初中
中专
高中
大专
本科
硕士及以上
您的家庭人均月收入大约
3000以下
3001～6000
6001～9000
9001以上
您孩子的医疗费用支付方式
医疗保险（医保）
新农合医疗保险（农保）
自费
其他
5000及以下
5001～10000
10001～15000
15001～20000
20001及以上
请填写以下内容
您有几个儿女 ____________
与您住在一起的家人有几个 ____________
孩子年龄
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁
18岁
孩子确诊年龄
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁
18岁
孩子目前就读情况
在家自学
普通学校就读
特殊学校或特殊班就读
训练机构就读
其他
孩子是否伴随下列情况
睡眠障碍（入睡困难/早醒/嗜睡/夜间易醒）
便秘
挑食
攻击他人
自伤（拍打自己/拉扯头发等）
多动
焦虑
抑郁
其他
遇到挫折打击时您会改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
遇到挫折打击时您会坚持自己的立场，为自己想得到的一切去斗争
遇到挫折打击时您会改变原来的一些做法或自己的一些问题
遇到挫折打击时您会尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒等情绪
遇到挫折打击时您会试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
遇到挫折打击时您会通过吸烟、喝酒、服药和吃东西、逛街来解除烦恼
遇到挫折打击时您会认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
最近两个星期您觉得健康问题（疼痛）妨碍您去做自己需要做的事情吗
最近两个星期您觉得生活有乐趣吗
根本没乐趣
很少有乐趣
一般有乐趣
较有乐趣
极有乐趣
最近两个星期您觉得自己的生活有意义吗
根本没意义
很少有意义
一般有意义
比较有意义
极有意义
最近两个星期您有充沛的精力去应付日常生活吗
根本没精力
很少有精力
一般
多数有精力
完全有精力
最近两个星期您认为自己的外形过得去吗
根本过不去
很少过得去
一般
多数过得去
完全过得去