第一部分：基本情况调查
第二部分：生活质量问卷
包括33条身体和21条精神情绪相关症状，每个症状按频率程度不同可分为5个级别。填写提示：耐心回忆近一周症状并准确勾选，可有效帮您发现干预所改善的症状。
| 没有(0天) | 极少(1天) | 轻微(1-2天) | 中等(3-5天) | 严重(6-7天) | |
| 视力疲劳 | |||||
| 视力模糊 | |||||
| 眼睛疼痛 | |||||
| 肩膀僵硬 | |||||
| 肌肉疼痛/僵硬 | |||||
| 心悸 | |||||
| 气短 | |||||
| 近期体重发胖程度 | |||||
| 体重下降 | |||||
| 打瞌睡 | |||||
| 感觉身体不健康 | |||||
| 口渴 | |||||
| 皮肤问题 | |||||
| 没有食欲 | |||||
| 易饱 | |||||
| 胃痛 | |||||
| 易感冒/有感冒症状 | |||||
| 咳嗽/吐痰 | |||||
| 腹泻 | |||||
| 便秘 | |||||
| 近期掉发程度 | |||||
| 近期白发增加程度 | |||||
| 头痛 | |||||
| 头晕 | |||||
| 耳鸣 | |||||
| 腰痛 | |||||
| 关节痛 | |||||
| 水肿 | |||||
| 容易出汗 | |||||
| 尿频 | |||||
| 潮热潮红 | |||||
| 体寒 |
| 没有(0天) | 极少(1天) | 轻微(1-2天) | 中等(3-5天) | 严重(6-7天) | |
| 烦躁 | |||||
| 易怒 | |||||
| 失去动力 | |||||
| 没有幸福感 | |||||
| 对生活没有指望 | |||||
| 感觉生活不愉快 | |||||
| 失去信心 | |||||
| 不愿与人交谈 | |||||
| 抑郁沮丧 | |||||
| 无力感 | |||||
| 睡眠浅 | |||||
| 入睡困难 | |||||
| 悲观 | |||||
| 记忆减退 | |||||
| 无法集中注意力 | |||||
| 无法解决问题 | |||||
| 无法下决定 | |||||
| 烦闷失眠 | |||||
| 紧张 | |||||
| 莫名焦虑 | |||||
| 莫名恐惧 |
第三部分：生活方式量表
该部分由简易膳食、吸烟、饮酒问题，以及国际体力活动量表（International Physical Activity Questionnaire, IPAQ）、匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）组成，在最少的答题量内能尽可能精确地量化您的生活方式。
| 无 | 极少1天 | 偶尔1-2天 | 经常3-5天 | 每天6-7天 | |
| 主食（米饭、面食） | |||||
| 粗粮（五谷、薯类） | |||||
| 猪牛羊肉 | |||||
| 鸡鸭肉 | |||||
| 加工肉类、熟食 | |||||
| 蛋 | |||||
| 鱼类 | |||||
| 蔬菜 | |||||
| 水果 | |||||
| 豆类及其制品 | |||||
| 奶类及其制品 | |||||
| 坚果 | |||||
| 甜食饮料零食 | |||||
| 油炸食品 | |||||
| 茶 | |||||
| 咖啡 | |||||
| 中药材（煲汤泡水等） |
| 无 | ＜1次/周 | 1-2次/周 | ≥3次/周 | |
| a.入睡困难(30分钟内不能入睡) | ||||
| b.夜间易醒或早醒 | ||||
| c.夜间去厕所 | ||||
| d.呼吸不畅 | ||||
| e.咳嗽或鼾声高 | ||||
| f.感觉冷 | ||||
| g.感觉热 | ||||
| h.做噩梦 | ||||
| i.疼痛不适 | ||||
| j.其它影响睡眠的事情，如有，请说明： |
25题 | 被引用2次