您的年龄段(岁)
20
20-30
30-40
40-50
50-60
60
您的职业
无业或失业
退休
个体户
企事业单位职工
自由职业者
学生
农民
其它
您的月均收入为
2000以下
2000-3000
3000-4000
4000-5000
5000以上
您的家庭人均每月可支配收入为
2000以下
2000-3000
3000-4000
4000-5000
5000以上
您的医疗保障情况为
城镇职工基本医保
城镇居民基本医保
新农合
商业医疗保险(人寿等)
补充医保
未参保
其他
您对自己整体健康状况的评价是
很健康
较健康
基本健康，但也时常感觉身体不适
不太健康
很不健康
您是否有焦虑(如紧张、担心、不安等)或抑郁(如做事情缺乏兴趣等)的情况
（多选）您是否患有以下慢性病
否
高血压
糖尿病
心脏病
支气管炎
哮喘等过敏性呼吸系统疾病
关节炎
胃炎或溃疡
肿瘤
其他
离您住所最近的社区（乡镇）医疗机构步行大概要多久(分钟)
您认为所在社区（乡镇）医疗机构医护人员的技术水平如何
您认为所在社区（乡镇）医疗机构医护人员的服务态度如何
您是否满意在社区（乡镇）医疗机构就诊的医保报销比例