县（市）名称 ____________
乡（镇）名称 ____________
学校（或教学点）名称 ____________
贵校有多少个年级？ ____________
贵校有多少个班？ ____________
每个班大致有多少学生？（用最少数和最大数填，如12-35人） ____________
您所在的乡（镇）共有多少学校（包括教学点）？ ____________
您所在乡（镇）大概有多少个班？ ____________
您所了解的您所在的乡（镇）教学班最少人数为多少？ ____________
您所在学校有多少在职教职员工？ ____________
您所在的乡（镇）有多少在职教职员工？ ____________
您所在学校有多少学生？留守儿童有多少？（两数字间分号隔开） ____________
您所任教班级有多少学生？留守儿童有多少？（数字间分号隔开） ____________
您学校给您提供周转房住宿吗？ ____________
您教育教学工作中存在的最大困难是什么？ ____________
您对学校及教育管理部门有何要求和希望？ ____________