膝关节诊断评估调查问卷

此问卷适用膝关节不适或疼痛的自我症状表现情况登记,便于准确分析膝关节疾病问题。以感到膝关节不适当时的症状表现为主。先自己填写,然后医生确认并给出诊断和建议。
姓名
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性别
年龄
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身高(cm)
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体重(kg)
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工作
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常住地址
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联系方式
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哪个膝盖不舒服:(若双膝症状差不多的勾双膝,或以较严重的为主。)
左膝
右膝
双膝
膝关节症状相关病史(可多选)
下肢骨折、外伤或膝关节手术史
膝关节穿刺
痛风或尿酸偏高
风湿
类风湿
糖尿病
皮肤病
肺部或结核病
腰椎间盘突出
强直性脊柱炎
髋关节疾病
踝关节疾病
足部疾病
其它
当前身体典型症状(可多选)
全身发热
膝关节局部发热
乏力/疲劳/肢体软弱无力
身长缩短、驼背
腰背痛
下肢放射痛/下肢麻木
全身游走性的疼痛
骶髂关节痛(大腿根)
多关节/对称性/持续性肿胀
关节肿胀多发于跖趾关节或手关节
可见局部蚯蚓状血管
晨疆/手僵半小时以上
其它
膝关节近期是否损伤(若有多次损伤,以最严重损伤情况或与当前症状最相关的一次进行以下选择判断)
多次累积性损伤
可能有轻微损伤,但自愈,无印象
发生时间
一周内
六周内
六周前
损伤情况描述
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坚持行走
受伤后不能行走
受伤后可以行走
受伤当时可以勉强行走一会,但很快便不能行走
不确定
膝关节损伤时是否有响声
有响声
无响声
不确定
膝关节活动是否受限(可多选)
正常活动
不能完全屈曲
不能完全伸直
平时活动时如行走、下蹲或上下楼时是否能听到膝关节内有响声(弹响)
有弹响
无弹响
不确定
弹响部位
膝关节内侧
膝关节外侧
膝关节前方
膝关节内上方
膝关节里面,但说不清具体位置
弹响类型
类似“沙沙”的摩擦音
类似“咔哒咔哒”的清脆声响
类似“咯噔咯噔”的弹响
其他或不确定
弹响时间
每次活动时都能听到
频繁/经常
偶尔/较少
关节活动是否有被异物卡住的感觉(交锁感/闭锁感),如走路时膝关节突然卡住不能动,稍微晃一下又能走的症状。
正常/没有卡住的感觉
偶尔发生交锁
经常发生交锁
膝关节卡住完全不能运动
膝关节是否存在不稳感(打软腿)
行走中膝关节突然发软,欲跪倒或摔倒的现象
活动中稳定正常
不确定
现在或受伤时膝关节是否有错位感/滑动错位感
不确定
现在或受伤时髌骨(膝盖骨)是否有错位感/移位异常
不确定
膝关节是否存在僵硬
无僵硬、胶着现象
晨起存在僵硬不超过30分钟
晨起存在僵硬且超过30分钟
白天坐着、躺着或者休息后存在僵硬
活动如步行后存在僵硬
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望诊

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