您的年龄是
18岁以下
18-22岁
22-30岁
30岁以上
您的家庭年收入为
4000以下
4000-8000
8000-12000
12000以上
家中老人经济来源（按照来源金额多少进行排序）
劳动收入（如外出打工）
子女供给
亲友接济
退休工资
养老保险
社会救济（如社会捐款、政府补贴）
个人储蓄
下面我们将对老人的生活状况进行调查，包括健康水平、婚姻、子女、养老意愿和文化水平
家中老人的服药情况（能否自己就医并遵循医嘱按时服药）
下面将对老人的文化娱乐及精神慰藉情况进行调查，包括老人的娱乐活动、心事倾诉对象等
家中老人的主要娱乐活动（多选）
闲逛
读书看报
看电视手机
听收音机
打牌下棋
其他
家中老人心事的倾诉情况 (多选)
不倾诉
配偶
儿子
儿媳
女儿
女婿
孙辈
兄弟姐妹
朋友邻居
村委会工作人员
其他
家中老人的医疗护理情况
定期医院检查
有病痛时在医院就医
有医护人员照料
子女照料
家中老人对新型农村合作医疗的了解情况
从中受惠并非常满意
正在利用但觉得仍需改进
从未接触过