员工返工情况登记表

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您的计划返工日期

过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？

过去两周，您是否有以下情况？

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

您是否需要公司提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。