中科院海西研究院研究生疫情防控情况摸排登记表

姓名

培养层次

所在年级

学生类型

本人目前所在城市（填XX省XX市/县即可）

寒假去过哪里（没有出门的同上，填写目前所在城市，去了多个地方的，可以在详细地址栏增加填写**省**市**县）

本人及家人身体情况（有无发热等症状）

返所/返校时间（x月x日）。

（有特殊情况的，在最后一项“其他需要说明的情况”）

乘坐何种交通工具返所（注明车次或航班）

手机号码

导师姓名

所在课题组

所在研究所

其他需要说明的情况（没有特殊情况的填写“无”）