幼儿近期赴湖北人员情况登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容！

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号

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地址

省份

城市

区/县

详细地址

联系电话

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赴湖北或途径湖北时间

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返昆日期

日期 ____________

当前体温及健康状况

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紧急联系人及联系电话

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同行人员

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备注

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