新型冠状病毒感染的肺炎疫情外来亲属排查表（昌邑三实验）
为全力监制疫情蔓延，坚决打赢疫情防控攻坚战，确保师生生命安全和身体健康。请您认真填写此表！
填写人身份
教师
学生
填写人与学生关系
爸爸
妈妈
祖父
祖母
外祖父
外祖母
其他
学生年级
1年级
2年级
3年级
4年级
5年级
6年级
幼儿园
学生班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
学生学号
1号
2号
3号
4号
5号
6号
7号
8号
9号
10号
11号
12号
13号
14号
15号
16号
17号
18号
19号
20号
21号
22号
23号
24号
25号
26号
27号
28号
29号
30号
31号
32号
33号
34号
35号
36号
37号
38号
39号
40号
41号
42号
43号
44号
45号
46号
47号
48号
49号
50号
51号
52号
53号
54号
姓名
____________
性别
男
女
年龄
____________
联系电话
____________
工作单位
____________
住址所在区
昌邑区
船营区
龙潭区
丰满区
蛟河市
舒兰市
磐石市
桦甸市
永吉县
其他
住址所在街道、乡镇
____________
来吉林亲属信息（一） 无可不填写
姓名（多人，出发地一致，可以多填写，如张三，李四，王二等，用逗号分隔） ____________
出发地（从哪里来的） ____________
来吉林暂住地 ____________
来吉林时间（如：2020-1-20） ____________
所乘何种交通工具（火车，动车，飞机，客车，自驾车，其他） ____________
是否接触过武汉等高危地区的伴有呼吸道症状患者 ____________
来吉林亲属信息（二）无可不填写
姓名（多人，出发地一致，可以多填写，如张三，李四，王二等，用逗号分隔） ____________
出发地（从哪里来的） ____________
来吉林暂住地 ____________
来吉林时间（如：2020-1-20） ____________
所乘何种交通工具（火车，动车，飞机，客车，自驾车，其他） ____________
是否接触过武汉等高危地区的伴有呼吸道症状患者 ____________
来吉林亲属信息（三）无可不填写
姓名（多人，出发地一致，可以多填写，如张三，李四，王二等，用逗号分隔） ____________
出发地（从哪里来的） ____________
来吉林暂住地 ____________
来吉林时间（如：2020-1-20） ____________
所乘何种交通工具（火车，动车，飞机，客车，自驾车，其他） ____________
是否接触过武汉等高危地区的伴有呼吸道症状患者 ____________
亲属是否有发热咳嗽等症状
有
无
本人或亲属是否隔离
是
否
本人或亲属隔离地址
____________
密切接触是否超过14天
是
否
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