郑州市信阳、南阳、驻马店等地区返郑人员基本情况登记表

各学院:按照市防控办最新要求,统计所有学生、家长是否有到过信阳、南阳、驻马店三地,或有与此三地的亲戚、朋友以及其他人员密切接触的情况。(统计周期:1.10—1.28

姓名
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联系方式(手机号)
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身份证号
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目前居住地
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体温
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有无咳嗽、胸闷等不适症状
在上述的居住地(现住址/酒店名称、地址*)
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离开上述地区日期
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年次/航班/汽车/自驾*
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沿途是否停留?如是,停留地点
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同行人员姓名
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