用人单位返锡务工人员调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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身份证号码

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户籍地址（省）

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户籍地址（市）

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户籍地址（详细地址）

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无锡居住地区（区）

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无锡居住地区（街道）

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无锡居住地区（详细地址）

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手机号码

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假期离锡情况（是否离锡）

1.是

0.否

假期离锡情况（离锡后目的地）

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假期离锡情况（两周内是否有湖北地区旅行史）

1.是

0.否

假期离锡情况（是否有与湖北地区人员接触史）

1.是

0.否

假期离锡情况（是否有和新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史）

1.是

0.否

预计返锡时间(格式为年月，中间不要以‘.’或者‘-’隔开，如198201）

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目前有无发热等情况

1.是

0.否

是否带家属回锡

1.是

0.否

家属人数

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18题 | 被引用9次

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