住宿信息调研

以下问题仅限住宿公司宿舍同事参与调研，感谢配合支持！请如实作答，不得隐瞒。

您的姓名

____________

您在公司宿舍的具体地址及宿舍号？

____________

您在公司宿舍的舍友姓名及联系方式（至少1名）？

____________

近期（两周内）您是否确定返回宿舍？

确定

不确定

您计划返回公司宿舍的时间？

日期 ____________

您不确定是否近期返回宿舍的原因是？

____________

您目前是否有以下情况：

出现咳嗽、低烧、全身酸痛无力等症状

身体不适，体温超过37.3度

感冒鼻塞，咽炎，无其他症状

以上全无

近期（两周内），您是否与湖北有接触史？如接触过湖北人、到过湖北

有接触

无接触

请描述具体情况：

____________

9题 | 被引用0次

使用此模板创建