忠厚街社区关于防范新型冠状病毒感染的肺炎的问卷调查

各位忠厚街社区的居民：

新年好！鉴于当前新型冠状病毒感染的肺炎防控形势严峻，根据中大槐树街道疫情防控工作部署要求，为提高工作效率，尽快掌握社区居民流动情况，同时更为了避免工作人员频繁走动给您及您的家人健康安全带来不必要的担忧，忠厚街社区特发起网络问卷，请您认真填写以下信息。感谢您的理解与配合！有任何异常或相关问题请及时联系：忠厚街社区居委会0531-87956814！

（您的信息我们绝对保密，请放心填写！）

您的姓名

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您的手机号码

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您居住的小区名称

忠厚街1-5号楼

二合里小区

经二路719-723号

槐村街7号

门牌号

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

您家中目前有几口人？

其他

过去两周，您和您的家人是否途经、中转或停留湖北省（武汉）？

途经湖北省（武汉）

中转或停留湖北省（武汉）

无

过去两周，您和您的家人是否离开过山东省？

离开过（请填写城市）

无

过去两周，您和您的家人是否有以下情况？

接触过来自湖北的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

近期，您的邻居是否有从外省来济的情况？

有（请填写邻居门牌号）

无

未出门不了解

最近身体健康状况如何？是否有突发异常情况，如有请说明。

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10题 | 被引用5次

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