为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请花几分钟时间完成调查。
您的当前所在地
地址 ____________
经度 ____________
纬度 ____________
过去两周，您是否途径、中转或停留湖北省？
途径湖北（请填写城市）
在湖北中转（请填写城市）
停留湖北（请填写城市）
无
过去两周，您是否有以下情况？
接触过来自湖北的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
您是否需要公司提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。