百伦地产疫情健康状况统计表

您的姓名？

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您的联系方式？

____________

春节假期是否离开工作地？

是

否

离开时所选择的交通工具？

汽车

火车

飞机

自驾

其他

离开后居住地址为？

____________

返程时间？

日期 ____________

返程交通工具为？

汽车

火车

飞机

自驾

其他

体温是否正常？

是

否

是否咳嗽？

是

否

是否拉肚子？

是

否

是否乏力？

是

否

是否接触武汉人员？

是

否

目前居住地为？

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13题 | 被引用8次

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