德威特员工返京人员个人健康管理登记表

顺义区疫区返京人员个人健康管理登记，感谢您抽出宝贵时间完成调查

姓名

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联系电话

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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在京住址

省份

城市

区/县

详细地址

人员来源类别

第一类：武汉及湖北全境

第二类：除湖北以外的重点疫区（广州、深圳、成都、杭州、郑州、长沙等）

第三类：除一类二类以外的其他地区和城市

离京日期

日期 ____________

离京后地址

省份

城市

区/县

详细地址

回京日期

日期 ____________

是否有症状

否

发热兼咳嗽

11题 | 被引用1次

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