安康社区防疫情况排摸问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
您家的门牌号?
____________
您的姓名?
____________
您的性别?
男
女
您的出生年月?
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您的联系方式?
____________
您近期是否离沪?
是
否
您从何地返沪?
____________
您是否途经湖北?
是
否
如果您近期去过湖北
赴湖北的日期 ____________
赴湖北原由 ____________
从湖北返回日期 ____________
是否有湖北来沪亲属暂住?
是
否
湖北来沪亲属到达上海日期?
____________
是否落实居家隔离措施?
是
否
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