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我已经仔细阅读了本知情同意书，我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的，我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
如果我需要其他诊断/治疗，或者我没有遵守试验计划，或者有其他合理原因，研究者可以终止我继续参与本项临床研究。
我自愿同意参加该项临床研究。

是

否

姓名

____________

性别

男

女

手机

____________

请主要描述关于失眠的症状、病程

____________

请选择以下选项 (多选)

几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；

极度关注失眠结果

对失眠的不满影响日常生活

至少每周发生3次，并至少已1个月

排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠

中医辨证倾向于下列哪一证型（单）

心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛面红，目赤，口苦，便秘尿黄。

睡眠不安，心烦懊憹，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩。

心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸，健忘，颧红潮热，口干少津。

多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华。

夜寐多梦易惊，心悸胆怯。

请根据实际情况选择以下选项

属于妊娠期、哺乳期、围绝经期妇女

存在酒精或药物依赖情况

有心血管、肺、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；精神障碍疾病；肿瘤患者；全身性疾病：疼痛、咳嗽、发热、手术等

既往针刺有不良反应

失眠因外界环境、饮食等干扰因素引起

同期参与其他临床试验或者使用其他治疗方案

以上均无

自觉睡眠质量

很好

较好

较差

很差

上床至入睡需要分钟

≤15min

16-30min

31-60min

≥60min

30min不能入睡

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

实际睡眠小时

＞7h

6-7h

5-6h

＜5h

睡眠效率：实际睡眠时间/卧床时间

＞85%

75-84%

65-74%

＜65%

夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

夜间去厕所

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

呼吸不畅

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

咳嗽或鼾声高

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

感觉冷

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

感觉热

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

做噩梦

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

疼痛不适

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

其它影响睡眠的事情

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

用药物催眠情况

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

常感到困倦

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

做事情精力不足

无

偶尔

有时

经常

失眠病例调查问卷

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