无锡市梅里中学每日回锡学生情况登记

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学校名称

____________

年级

初一

初二

初三

班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

姓名：

____________

性别：

男

女

籍贯

省（市） ____________

市（区） ____________

手机号

____________

是否去过湖北地区或与湖北有密切接触史？

是

否

什么时候从何地回无锡？

什么时间？（例：2月1日） ____________

何地？（例：安徽芜湖/江苏南京） ____________

什么时候从湖北回锡或什么时候与湖北有密切接触史？

时间？（例：2月1日） ____________

湖北何处？（例：武汉/黄冈/十堰） ____________

在无锡的住址？

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

回锡的交通工具？

____________

目前身体状况？

良好

发热

入院治疗中

隔离状态

未隔离

居家隔离

在指定场所隔离

在定点医院隔离

解除隔离

隔离天数

无

1天

2天

3天

4天

5天

6天

7天

8天

9天

10天

11天

13天

14天

填表人

____________

16题 | 被引用0次

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