西安东仪中学新肺炎疫情防控排查问卷

姓名 (填空题 *必答)
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身份（教师/学生） (填空题 *必答)
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班级（教师填所带年级，非教师岗填其他） (填空题)

籍贯（具体到市） (填空题)

现居住地址（具体到小区） (填空题)

近15日内是否离开西安？ (单选题 *必答)

近15内是否去过湖北？ (单选题 *必答)
 

您近15内去过的城市有： (填空题 *必答)

您返回西安的时间是？（具体到日） (填空题)

您是否有湖北人员接触史？ (单选题 *必答)

过去一天您是否有发烧、干咳等其他身体不适？ (填空题 *必答)

请如实填写您的今天两次测量的体温。（具体到小数点后一位） (填空题 *必答)