XX学校出国或赴外省市人员信息表

请出国人员填写下面信息（自2020年1月18日开始）

班级

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姓名

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性别

男

女

年龄

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联系方式（手机号）

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您的教师员工还是学生？

教职员工

学生

离开本市日期

日期 ____________

离开本市的交通工具（航班号/车次/其他）

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出国/赴外省市目的地

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返回日期

日期 ____________

返回本市的交通工具（航班号/车次/其他）

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返回后居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

目前健康状况

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备注

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