那大镇群英社区省外来儋返儋人员主动报告健康登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

您的身份证号码

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您的联系方式

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来儋/返儋日期

日期 ____________

您的现在居住地址

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你的体温多少

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您及您的家人是否有以下症状

发烧

咳嗽有痰

干咳无痰

流鼻涕

疑是新型冠状病毒感染

确诊新型冠状病毒肺炎感染

以上均无

省外居住地（家庭地址、学校、酒店等）

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火车/航班/汽车/自驾/轮渡班次（如火车K458、航班HU7336、琼A0226）

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沿途是否停留？（如有，停留地点；如没有，填写无）

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同行人员（姓名+身份证号/联系方式；若无同行写无）

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