为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请您如实填写无锡市外返澄信息，您的如实填报就是在为疫情防控贡献一份力量。同时请您及您的家人从到达江阴之日起自行在家隔离14天，感谢您的支持与配合！社区联系电话：86806079、86838572.
回澄交通工具
私家车（请填写车牌）
拼车（请填写拼车同行人员上车地点）
公共交通工具（车次及乘车时间）
请填写您和您随行人员的信息
| 姓名 | 身份证号码 | 性别 | 工作单位或学校 | 电话号码 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
家庭居住地址及房屋性质（如虹桥X村X幢101室，自有/租房/厂、公司宿舍）
返澄前与疫区接触情况
两周内本人或家人有湖北旅游史
与湖北地区人员接触过
曾与新型冠状病毒感染者接触过
无
本人及同行人是否发烧等症状
有（请拨打120，如实向医务人员说明情况；并第一时间联系社区告知自己的情况）
否