富阳区实验中学有关外出情况调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
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联系方式(手机号码)
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籍贯(如浙江富阳)
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现居住在什么地址(如浙江省杭州市富阳区什么小区几号楼几号室)
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富阳居住地址(如浙江省杭州市富阳区什么小区几号楼几号室)
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所属街道
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到2020年1月31日为止,不在富阳的教师。
未在富阳
在富阳
到2020年1月31日为止,是否在湖北、温州、台州地区停留或路过,或接触过来自以上地区的人
是
否
到2020年2月2日为止,还未回到富阳的情况(填“未回”或“已回”)
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自2020年2月2日以后将出富阳吗
是
否
如果出过富阳区,那么填写出行的目的地(如江西吉安)
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出行日期(如没有出行的统一选2020-01-01)
日期 ____________
返富日期(如没有出行的统一选2020-01-01)
日期 ____________
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