学生春节防疫调查
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姓名
____________
学号
____________
春节是否回家
是
否
到达家里的日期
日期 ____________
春节回家交通工具
飞机
火车
公共汽车
拼车
春节回家是否经过湖北/武汉
是
否
现居住地(填写到县/市,如陕西西安市)
____________
是否接触来自武汉或湖北人士
是
否
家庭成员是否接触来自武汉或湖北人士
是
否
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