【防疫专题】文成县中小学（幼儿园）寒假在县外学生调查表

学校名称

姓名

籍贯

电话号码

现居住地址（现在所在地）

1月15日以后是否去过武汉

1月15日之后是否去过武汉

1月15日以后是否去过温州银泰商场

1月15日以后是否接触过确认新冠状病毒患者

1月15日以后是否接触过疑似患者

1月15日以后是否接触过在湖北居住过的人或者旅行过的人

是否正（曾）居家隔离

是否正（曾）集中隔离

如果你是在文成县外过的寒假，请你务必按顺序把信息填完整。（如果未离开文成县可填无）

1.何时离开文成？

2.家庭住址？

3.孩子身份证号码？

4.寒假现居住地址？