亚冷入园提送货人员信息统计表

此问卷为亚冷园区送提货人员调查问卷

提/送货司机去往园区客户

京东

苏宁

江鸟

新联道

米斯特

辰丰

鑫勇

司机姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号

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联系电话

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户籍地

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现居住地址

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车牌号

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货物来源（货物从哪里送过来）

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货物/人员去向

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是否离京

一直在京

外地返京

离京目的地（一直在京不填写此项）

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离京日期

日期 ____________

从何地返京（一直在京不填写此项）

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与疫区关系

①从武汉地区或经停武汉地区到京的

②从湖北除武汉以外地区或经停湖北除武汉以外地区到京的

③从其他省市地区或经停其他省市地区到京的

④、无

身体状况

良好

发热、咳嗽、乏力

到京时间

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园区对接人

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对接人联系电话

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